Steun ons en help Nederland vooruit

maandag 18 mei 2020

Binnenmilieu pas veilig met veel buitenlucht ventilatie

Wij, D66 leden werkzaam in de vastgoed, bouw en de installatietechniek, maken ons zorgen. Over COVID-19 overdracht binnen van mens naar mens. Met name daar waar je met grotere groepen mensen 1 binnenruimte deelt en men afhankelijk is van goed functionerende ventilatiesystemen.

Dat naast contactoverdracht en grote druppels zijn de zeer lichte druppels een bekende manier virus overdracht. Dat die kleine druppeltjes veel onverwachte en onvoorspelbare besmettingen kunnen veroorzaken, maar de ook erg gevaarlijk en vervaarlijk. De UVA over die druppels in haar onderzoek: https://www.uva.nl/content/nieuws/persberichten/2020/05/goede-ventilatie-cruciaal-voor-coronabestrijding.html.

Science heeft het onderzoek mede vanuit ons D66 Duurzaam oud-bestuurslid Dr. Ir. Atze Boerstra gepubliceerd daarover: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0160412020317876. Daarnaast heeft Atze samen met prof. Dr. Ir. Philomena Bluyssen zeer recent onderzoek van de TU Delft, NLR/DNW, Wageningen Universiteit en RadboutUMC hiernaar gepubliceerd; ventilatierichtlijnen niet voldoende in strijd tegen Corona. Daarnaast is de WHO haar eerdere standpunt langzaam aan het herzien https://www.reuters.com/article/us-health-coronavirus-who-airborne/who-acknowledges-evidence-emerging-of-airborne-spread-of-covid-19-idUSKBN2482AU.

Better safe than sorry

Francesco Franchimon, een van de opstellers van het REHVA- en TVVL-advies, blijft erbij dat gebouwbeheerders hun installaties beter wél kunnen aanpassen. “RIVM baseert zich met zijn advies op wat we allemaal nog niet weten. Wij op wat we al wél weten. Het klopt dat nog niet onomstotelijk is aangetoond dat aerosolen met het virus daadwerkelijk infectieus zijn. Daar willen we, in samenwerking met virologen, ook nog nader onderzoek naar doen.”

Tegelijk, zo stelt Franchimon, zijn er genoeg aanwijzingen dat besmetting via aerosolen die lang in de lucht kunnen blijven hangen wél plaats vindt. “Wij zeggen: better safe than sorry. En wat dat betreft is het aanpassen van het ventilatiesysteem een proportionele maatregel.”

De bekende en onderzochte 58 “super spreading events” die de grote verspreiding hebben veroorzaakt zijn vooral feesten, begrafenissen, religieuze- en sportevents: https://quillette.com/2020/04/23/covid-19-superspreader-events-in-28-countries-critical-patterns-and-lessons/. In alle gevallen binnenshuis, met meer dan gemiddelde uitbundigheid, zeer persoonlijk contact en vooral onvoldoende ventilatie met lucht hergebruik. Op dit moment is er een totaal verbod op deze events, dus geen focus op de oorzaken welke events wel en welke juist geen problemen hebben veroorzaakt, hoe dat te onderzoeken en herkennen en hoe dat (technisch) op te lossen en te voorkomen in de toekomst.

Hier is hoegenaamd geen aandacht voor in de meeste van de diverse overheidsadviezen. Het RIVM besteed hier nauwelijks aandacht aan, bij het OMT lijkt het onderwerp simpelweg niet op de agenda te staan. Terwijl toch algemeen bekend is dat met name daar waar sprake is van meerdere mensen in een ondergeventileerde ruimten het risico op virusoverdracht veel groter is dan bijvoorbeeld buiten of in open, goed geventileerde binnenruimten met weinig mensen. Florence Nightingale schreef daar in 1859 al over (adviespunt nr. 1 in haar ‘Environmental Theory’ traktaat: provide pure, fresh air’).

Waarom is ventilatie zo belangrijk?

Heel simpel. Stel je zit 2 uur met een aantal mensen te vergaderen in een ruimte; maar je houdt wel onderling 1,5 m afstand. Een van de aanwezigen is besmet (bijvoorbeeld zonder al symptomen te hebben). Die persoon is dan een bron van virussen (druppeltjes en microdruppeltjes met virussen erin & virus deeltjes). De hamvraag is dan, wat is de ‘virusload’ in de ademzone van de andere personen in de ruimte? Is die hoog genoeg om ze te besmetten of niet. Die virusload die hangt in hoge mate af van de ventilatievoud, de mate waarin de ruimtelucht verdund wordt t.g.v. verse luchttoevoer. Het standaard idee is dat ja, als je onderling 1,5 m afstand houdt dat je dan gegarandeerd niet besmet kunt worden. Wij denken dat die redenatie klopt zolang je relatief veel per persoon ventileert (hetzij middels een mechanisch ventilatiesysteem hetzij middels openstaande ramen). Echter zit je langere tijd in een slecht geventileerde ruimte dan is het een heel ander verhaal. Met name het grote aantal beschrijvingen van zogenaamde ‘superspreading events’ (met name super spreading events waarbij er veel aanwijzingen zijn dat men nauwelijks of geen onderling contact had) geeft in dit verband aanwijzingen:

Wat voorbeelden van superspreading events die te denken geven, die aan zouden moeten zetten tot preventief meer doen met ventilatie (en niet het recirculeren van afgewerkte lucht):

  • Voorbeeld koorrepetitie in de VS waarbij 75% van de aanwezigen besmet raakte door 1 persoon tijdens een oefensessie van 2,5 uur (incl diverse mensen die op meer dan 10 m afstand zaten van de index patient): https://www.latimes.com/world-nation/story/2020-03-29/coronavirus-choir-outbreak. Een nadere analyse daar (nog niet gepubliceerd onderzoek onder leiding van Prof. Dr. Ir. Buonanno (concept paper ter inzage via Atze Boerstra) wees uit dat onvoldoende ventilatie hier een belangrijke rol heeft gespeeld.
  • Voorbeeld bustocht in China waarbij 34% van de mensen in de bus besmet raakten tijdens een busrit van 2×50 minuten (inclusief mensen die op meer dan 5 rijen afstand vandaan de index patiënt zaten. Terwijl iemand die 2×50 minuten pal naast die index patiënt zat niet besmet raakte. Waarschijnlijke oorzaak: raampjes die dicht bleven (dit was in Januari, winterweer buiten) en een bus ventilatiesysteem dat op de stand ‘100% recirculatie’ stond. Zie: Shen 2020 – Airborne-transmission-of-COVID-19-epidemiologic-evidence-from-two-outbreak-investigations (budhists).
  • Voorbeeld etentjes (duur: ca. 1 uur) in restaurant (ook in China) waarbij 5 mensen die aan naastgelegen tafeltjes zaten besmet raakten (soms op > 4m afstand) en die verder aantoonbaar 0 contact hadden gehad met de index patiënt). Voorbeeld waarbij er absurd weinig geventileerd werd in de ruimte (gemiddeld minder dan 1 liter per seconde per persoon, ter vergelijking in de nieuwe Europese norm EN 16798-1 wordt minimaal 7 en minimaal 10 liter per seconde per persoon aangehouden voor respectievelijk klasse B en klasse A niveau. Zie: Li et al, 2020 – Evidence for probable aerosol transmission of SARS-CoV-2 in a poorly ventilated restaurant.

De bewijzen stapelen zich op. Zie bijvoorbeeld ook de twee overkoepelende stukken van  Miller, 2020 – Coronavirus drifts through the air in microscopic droplets, here’s the science of infectious aerosols (meer populair wetenschappelijk stuk) en Morawska & Cao, 2020 – Airborne transmission of SARS-CoV-2, The world should face the reality (meer wetenschappelijk ingestoken). De titel van deze tweede paper zegt boekdelen ‘Airborne transmission of SARS-CoV-2, the world should face the reality’.

Niet voor niks wordt er al 2 maanden (o.a. via ingangen bij de World Health Organisation) vanuit de internationale wetenschappelijke community van indoor air quality specialisten (International Society for Indoor Air Quality and climate, zie www.isiaq.org en www.isiaq.nl) invloed uitgeoefend om de onderwerpen ‘aerosol overdracht’ en ‘mitigerende werking van ventilatie’ beter op de agenda te krijgen. Mocht je daar meer over willen weten bel dan bijvoorbeeld eens met:

  • Dr. Ir. Marcel Loomans van de TU Eindhoven; hij was tot circa twee jaar geleden internationaal voorzitter van deze vereniging; email: M.G.L.C.Loomans@tue.nl.
  • Prof. Dr. Ir. Philo Bluyssen van de TU Delft; zij was in het verleden o.a. voorzitter van de Nederlandse afdeling van ISIAQ (ISIAQ.nl); email: P.M.Bluyssen@tudelft.nl.
  • Dr. Ir. Lada Hensen-Centnerova, huidige voorzitter ISIAQ.nl; email: lada.hensen@hotmail.com.

Gelukkig beginnen de reguliere media ook aandacht te besteden aan het onderwerp, zie bijvoorbeeld dit stuk waar Atze Boerstra ook in geciteerd wordt: https://www.rtlz.nl/life/artikel/5123811/coronavirus-kantoor-werken-veilig-ventilatie-werkgever-werknemer-rechten

Uit de medische, epidemiologische hoek horen we geluiden als ‘maar het is nog niet 100% bewezen dat overdracht via aersolen (dus voorbij de 1,5 m grens) in slecht geventileerde ruimten’ echt een probleem is. Wij denken dat je op zijn minst kunt zeggen dat er sterke aanwijzingen zijn dat e.e.a. wel een rol speelt (nogmaals: specifiek daar waar men langere tijd in slecht geventileerde ruimten zit; buiten en bijvoorbeeld in goede geventileerde ruimten met weinig mensen geeft die 1,5 m regel wel voldoende veiligheid).

Los daarvan: draai het eens om: ‘Hoeveel bewijs hebben we nu dat bij superspreading events (die we de komende tijd met zijn allen coute-que-coute moeten zien te voorkomen) er alleen sprake is van een direct contact risico?’. Het feit alleen al dat er onder wetenschappers sprake is van een discussie over het belang van de aerosol besmettingsroute zou an sich al aanleiding genoeg moeten zijn om (snel) nader verder onderzoek te doen (bijvoorbeeld vervolg of het Fretten onderzoek van de Erasmus Universiteit maar dan met nog wat meer onderlinge afstand tussen de beestjes, om de druppel route helemaal uit te kunnen sluiten).

De Arbowet is vrij duidelijk over dit soort gezondheidsrisico’s (artikel 3): als je een gezondheidsrisico vermoedt dan moet je er als verantwoordelijk partij / werkgever (voor zover redelijkerwijs mogelijk) alles aan doen om (mogelijk) gevaarlijke situaties te beperken. De Arbowet pleit daarmee voor een ‘better safe than sorry insteek’ die ook daar waar het de volksgezondheid betreft niet onlogisch zou zijn.

Dat brengt ons tot een kernvraag:

Waarom zetten we nu 100% in op social distancing, het houden van 1,5 m afstand, handen wassen etcetera en wordt er bij het verdere overheidsbeleid per saldo geen aandacht besteedt aan het onderwerp voorkomen van overdracht via aerosolen in slecht geventileerde binnenruimten? Is het niet heel logisch en verstandig (voorzorgsmaatregel conform de eerder genoemde Arbowet, ALARA insteek; ALARA betekent ‘As Low As Reasonable Achieavable’) juist ook daar waar het verse luchttoevoer en ventilatie betreft?

Tot nu toe is het zo dat het toevallig hier en daar goed gaat (ondanks gebrek aan guidance op dit punt van VWS, het RIVM en het OMT), bijvoorbeeld daar waar het de basisscholen betreft, zie: https://www.ggdrotterdamrijnmond.nl/professionals/adviezen-corona-onderwijs/ (zie metname het deeladvies over ventilatie dat mede opgesteld is na overleg met ISIAQ.nl / Froukje van Dijken (hoofdauteur van het PvE Frisse Scholen dat door RVO wordt uitgegeven), het betreft hier een advies dat door veel andere GGD-en overgenomen is).

Een ander voorbeeld: op donderdag 7 mei kwam de rijschoolhouders branche i.s.m. BOVAG met het advies om tijdens rijlessen vooral de ramen dicht te houden en het auto-ventilatiesysteem uit te zetten, zie https://nos.nl/artikel/2333262-rijschoolbranche-schrapt-vreemd-corona-advies-ramen-dicht-en-airco-uit.html (gelukkig kon dat advies snel ingetrokken worden nadat de NOS redactie de opstellers van het document wezen op kritische opmerkingen van diverse ISIAQ.nl leden (o.a. Dr. Ir. Marcel Loomans van de TU Eindhoven).

Op dit punt is naar onze mening snel goed gecoördineerde actie nodig van de rijksoverheid. Concreet geven we de volgende adviezen:

  • Zorg op korte termijn dat er (in Denemarken starten ze hier deze week ook mee) dat er (onder regie van de rijksoverheid) structureel overleg komt tussen enerzijds indoor air / binnenlucht wetenschappers, ingenieurs met verstand van ventilatietechnieken, onderzoekers gespecialiseerd in luchtstromingen en bijvoorbeeld het gedrag van aerosolen binnen en anderzijds virologen, epidemiologen en (long) artsen.
  • Zorg dat er standaard bij alle deeladviezen voor branches ook iets gezegd wordt over nut en noodzaak van ventilatie. Een enkele keer gebeurt dat nu al (zie bv de RIVM instructies t.b.v. ruimtes waarin contact beroepen verricht worden: ‘Ventileer ruimtes waar klanten komen zo veel als mogelijk door bijvoorbeeld de ramen te openen.’; belangrijk is dat er altijd iets over ventilatie gezegd wordt omdat branches anders zelf iets gaan verzinnen dat er ook op neer kan komen (zie het voorbeeld hierboven van de rijschoolhouders/BOVAG) het averechts uitwerkt (bijvoorbeeld ‘zet je ventilatiesysteem uit om luchtstromingen binnen te voorkomen’).
  • Geef opdracht om veel systematischer en structureler (dit kan vaak ook goed achteraf) uit te zoeken wat er precies gebeurde tijdens Nederlandse superspreading events. Wie zat waar? Hoe zat het met de ventilatie tijdens bv die kerkdienst waarbij velen besmet zijn? Stonden er ramen open of was het te koud (winterweer buiten)? Was er wel of niet iets in detail afgesproken over bv handen geven? Zijn er bepaalde oppervlakken (bv deurklinken) die door iedereen aangeraakt zijn? Alleen door ook in Nederland (net als nu al gebeurt in bijvoorbeeld Duitsland, de VS, China, Italie) structureel en systematisch een aantal superspreading events te onderzoeken (met dus juist niet alleen medici en virologen in het team) kunnen we tot nieuwe inzichten komen.
  • Laat verder uitzoeken met name daar waar het kritische ruimten betreft wat er gedaan kan worden om straks na heropening overdracht via de aerosolroute (t.g.v. onvoldoende ruimte ventilatie) te voorkomen. Focus je daarbij op ruimten en situaties waarvoor geldt dat uit de internationale literatuur bekend is dat ze elders problemen gegeven hebben. Onder andere; cafe’s, restaurants, nachtclubs, oefenruimtes voor koren, fitnessruimten, kerken. Vergeet in dit verband ook omsloten ruimten in bijvoorbeeld het OV en in auto’s niet (denk aan de taxi branche). En maak er ‘fast track’ opdrachten van waarbij het onderzoeksinstituut in kwestie bij wijze van spreken maximaal 6 weken de tijd krijgt om met een concreet advies te komen.

Tot slot:

  • Misschien goed om te weten dat Techniek Nederland zich ook zorgen maakt over het aerosol/ventilatie dossier en link met Corona besmettingen. Recent hebben ze een brief hierover aan het RIVM gestuurd waar voor zover wij weten nog geen antwoord is gekomen. Zie: https://www.technieknederland.nl/nieuwsbrieven/corona-update-techniek-nederland-6-mei-2020. Naar aanleiding van die brief van Techniek Nederland heeft het RIVM op 19 mei het volgende stuk online gepubliceerd: https://lci.rivm.nl/aerogene-verspreiding-sars-cov-2-en-ventilatiesystemen-
    onderbouwing.
  • Verder is het zo dat mocht er iemand roepen ‘ventilatie daar doen we niks mee want dat is te ingewikkeld’, weet dan dat er diverse organisaties klaar staan (sterker nog, die werken al samen binnen een Covid-19 werkgroep). Daarin is  veel kennis over hoe je in bestaande gebouwen kunt checken (kan vaak op afstand) en of ruimtes goed geventileerd zijn. Daarnaast is er veel kennis over hoe je op een simpele manier de verse luchttoevoer kunt verhogen dan wel monitoren etc. Denk dan o.a. aan TVVL (zie www.tvvl.nl), ISSO (www.isso.nl) en Techniek Nederland (zie www.technieknederland.nl). Ook zijn er informele samenwerkingsvormen aan het ontstaan tussen de Nederlandse universiteiten en ook internationaal gericht op het verder in kaart brengen van covid-19 gezondheidsrisico’s binnen, kijkend naar m.n. de aerosolbesmettingsroute. (meer informatie hierover is te verkrijgen via Dr. Ir. Atze Boerstra; tel. Atze is: 06-24427547, zijn email: atzeboerstra@yahoo.com).
  • Bij het uitvoeren van installatie-aanpassingen gericht op verhoging van de veiligheid is het mogelijk dat het energieverbruik omlaag gaat ten opzichte van installaties zonder deze ‘finetuning’. Dit is niet het doel, maar wel een reden waarom dit opgenomen hoort te worden in de verduurzamingslag, verbruikskosten verlaging en bijbehorende vergoedingen die elk publiek gebouw verdient te ontvangen.

Opstellers en contactpersonen binnen D66 zijn Atze Boerstra, Marleen Spiekman en Remko Zuidema.